Ihre Krankenkasse zahlt nicht? Das sind jetzt Ihre Optionen

1. Voraussetzung: Wann zahlt die Krankenkasse?

Im Krankheitsfall können alle Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung eine angemessene, zweckmäßige Behandlung erwarten. Um Leistungen beanspruchen zu können, ist nicht relevant, ob die Beiträge vom Versicherten tatsächlich bezahlt wurden.

Kurz gesagt: Als Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung haben Sie grundsätzlich einen Anspruch auf Leistungen.

Die gesetzliche Krankenversicherung ist verpflichtend für alle Arbeitnehmer, deren Bruttoarbeitsentgelt die aktuell geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze (Versicherungspflichtgrenze) von 64.350 € nicht übersteigt. Zu den 73 Millionen GKV-Mitgliedern gehören v. a.

• Auszubildende und Arbeitnehmer
• Bezieher von ALG, Hartz IV oder einer Rente
• Studenten, Praktikanten, Familienversicherte
• Künstler und Publizisten, die bei der Künstlersozialkasse gemeldet sind
• Freiwillig Versicherte wie z. B. Selbständige

2. Was zahlt die Krankenkasse?

Eine Krankenkasse muss Regelleistungen und Satzungsleistungen gewähren, sobald der Versicherte die in der Satzung der Krankenkasse genannten Voraussetzungen erfüllt.

Zuzahlungen können für kostenintensive Behandlungsmaßnahmen, Medikamente sowie Heil- und Hilfsmittel anfallen. Die staatlich gesicherten Leistungen der GKV umfassen:

• Verhütung und Bekämpfung von Krankheiten
• Krankenbehandlung und Rehabilitation
• Versorgung mit Verbandsmaterial, Hilfs- & Heilmitteln
• Schwangerschafts- und Mutterschaftsleistungen
• Krankengeld und Kinderkrankengeld

Die Leistungen der Krankenkassen sollen zweckmäßig und ökonomisch sein. Übersteigen beantragte Leistungen ein Maß des medizinisch Notwendigen, kann die Krankenkasse eine Kostenübernahme verweigern und z. B. die Reha ablehnen. Dann muss der Versicherte die Kosten selbst tragen.

Folgendes kann die Krankenkasse ablehnen:

• Lifestyle-Präparate wie Haarwuchsmittel oder Diätprodukte
• Sehhilfen und Kieferorthopädie bei Erwachsenen
• Heilpraktikerbehandlungen und Schönheitsoperationen

3. Häufige Gründe, warum die Krankenkasse nicht zahlt

Zum Ausgleich kontinuierlich steigender Gesundheitsausgaben kann es sein, dass Krankenkassen an der umfassenden Versorgung der Versicherten sparen.

Neben dem Kostenfaktor gibt es weitere Gründe, warum Ihre Krankenkasse nicht mehr zahlt:

• Formfehler, Fristüberschreitungen und Unvollständigkeiten im Leistungsantrag führen automatisch zur Ablehnung durch die Krankenkasse.
• Sie erhalten kein Krankengeld bei lückenhaften Bescheinigungen der Arbeitsunfähigkeit, während der Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber (6 Wochen), bei ermäßigtem Beitragssatz (14,0 %) oder für Familienversicherte sowie für mehr als 78 Wochen Krankheit.
• Der gewünschte Arzt ist kein Vertragsarzt, sodass die Krankenkasse seine Tätigkeit nicht honorieren kann.
• Es gibt eine kostengünstige Alternative bei gleicher Wirksamkeit.
• Die Behandlungsmaßnahme ist nicht erforscht oder nicht effektiv.
• Sie wünschen eine Sonderbehandlung – z. B. Einzelzimmerunterbringung.
• Die Krankenkasse ist nicht (mehr) zuständig, sondern andere Versicherungen (Pflegeversicherung bei Widerspruch gegen einen Pflegegrad, Rentenversicherung bei attestierter Erwerbsunfähigkeit nach der 78. Krankheitswoche).

4. Krankenkasse zahlt trotz Krankschreibung nicht

Bevor Betroffene das Krankengeld der Krankenkasse erhalten, haben sie Anspruch auf sechswöchige Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber. Weigert sich die Krankenkasse aber, die ärztlich bestätigte Krankschreibung zu akzeptieren, zahlen sie auch kein Krankengeld.

Wenn die Krankenkasse die Zahlung des Krankengeldes ablehnt, können Sie Widerspruch einlegen. Oftmals prüft die Kasse den Fall nicht individuell, sondern nach Aktenlage. Das heißt, die Kasse überprüft den vom Arzt angegebenen ICD-Code. Dieser ist ein Krankheiten-Verzeichnis und gibt so Aufschluss über den Grund der Krankschreibung.

Nachdem die Krankenkasse darüber informiert hat, dass sie das Krankengeld nicht zahlt, haben Betroffene einen Monat Zeit, schriftlich Widerspruch einzulegen. Sie können den behandelnden Arzt über den Vorgang informieren und ihm mitteilen, dass Sie gegen die Entscheidung der Kasse Widerspruch einlegen.

Der Widerspruch hat keine aufschiebende Wirkung. In der Regel stellen Krankenkassen die Zahlung des Krankengeldes bis zur rechtskräftigen Entscheidung ein. Dann bleibt Betroffenen nur der Gang vor das Sozialgericht.

5. Das sind die Rechte von Betroffenen

Wenn die Krankenkasse die Kosten staatlich zugesicherter Leistungen nicht zahlt, müssen GKV-Mitglieder das nicht widerstandslos hinnehmen. Sie können gegen ungerechtfertigte Ablehnungsbescheide fristgerecht Widerspruch einlegen.

Sie profitieren von weiteren Rechten, wenn die Krankenkasse nicht zahlt:

• Sie können von Ihrem Arzt eine persönliche Stellungnahme verlangen, um die zwingende medizinische Notwendigkeit zu verdeutlichen.
• Reagiert die Krankenkasse nicht binnen 3 Wochen auf Ihren Leistungsantrag, gilt dieser als bewilligt. Mündliche Absagen sind nicht rechtswirksam.
• Bei fehlender Rechtsmittelbelehrung im Ablehnungsbescheid haben Sie ein Jahr Zeit, um der Krankenkasse zu widersprechen.
• Bei widersprüchlichem Gutachten dürfen Sie ein neues beantragen.
• Fand weder ein Gespräch noch eine Untersuchung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) statt, können Sie das (willkürlich angefertigte) Gutachten anfechten.
• Entscheidet der Widerspruchsausschuss der Krankenkasse nicht in 3 Monaten über Ihren Antrag, können Sie Untätigkeitsklage einreichen.
• Widerspruchsverfahren und Sozialklagen sind für Versicherte kostenlos.
• Im Falle eines fehlerhaften Urteils können Sie Berufung einlegen.

6. Die Krankenkasse zahlt nicht: Ihre Optionen

Verdeutlichen Sie gegenüber der Krankenkasse ausführlich die zwingende Notwendigkeit eines Hilfs- oder Heilmittels. Dann haben Sie gute Erfolgschancen auf eine Kostenübernahme. Damit auch Sie erfolgreich Widerspruch einlegen können, können Sie wie folgt vorgehen:

1. Ablehnungsbescheid prüfen

Ist die Ablehnung stichhaltig begründet und rechtens? Gibt es Widersprüche oder fehlt die Rechtsmittelbelehrung?

2. Widerspruch einlegen

Entkräften Sie jeden Punkt des Ablehnungsbescheides, ggf. mit ärztlicher Stellungnahme. Fügen Sie sämtliche Dokumente bei, die Ihre Krankengeschichte oder medizinische Notwendigkeit verdeutlichen.

3. Anwalt kontaktieren

Sie können einen auf Anwalt mit Schwerpunkt Krankenfversicherung kontaktieren, wenn Sie erneut einen Ablehnungsbescheid erhalten. Er kann Ihre Erfolgschancen prüfen und Ihren Anspruch gegebenenfalls durchsetzen. Kostenlose Ersteinschätzung erhalten & Zahlung einfordern.

4. Untätigkeits- oder Sozialklage erheben

Lässt sich außergerichtlich keine Einigung erzielen, können Sie Klage einreichen. Sozialklagen sind generell kostenlos. Rechtsschutzversicherungen erstatten Ihnen in der Regel die Kosten für die anwaltliche Vertretung.

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