Reha abgelehnt – so können Sie sich wehren

1. Warum lehnen Versicherungen Reha-Anträge ab?

Wer aufgrund einer chronischen Erkrankung oder nach einem längeren Krankenhausaufenthalt auf längere Zeit nicht am Berufsleben teilnehmen kann, hat einen gesetzlichen Anspruch auf eine Reha.

Verschiedene Kuren oder Therapien wie die Kräftigung der Muskulatur, die Wiedererlangung von Mobilität sowie die Optimierung koordinativer Fähigkeiten helfen dabei, wieder aktiv am Leben teilzunehmen und Beschwerden zu lindern.

Auch wenn alle Voraussetzungen für einen Antrag erfüllt sind, bewilligen Versicherungen bzw. die Rentenversicherung diese nicht immer.

Hinweis: Eine Anschlussbehandlung nach einem Krankenhausaufenthalt bewilligen Versicherer in der Regel, da es als notwendiges medizinisches Verfahren gilt.

Hat die Versicherung die Reha abgelehnt, gibt es dafür folgende Gründe:

• Versicherungen möchten hohe Kosten vermeiden.
• Die Wunschklinik ist zu teuer.
• Behandlungsmöglichkeiten wie Kur oder Krankengymnastik sind vor Ort gegeben.
• Patienten verstoßen gegen Fristen und Formalia bei der Beantragung.
• Die Versicherungsbeiträge sind nicht bezahlt.
• Patienten nehmen Gutachtertermine zur medizinischen Überprüfung nicht wahr.

2. Voraussetzungen für den Widerspruch

Hat die Versicherung Ihre Reha abgelehnt, haben Sie das Recht, Widerspruch gegen die Entscheidung der Versicherung einzulegen.

Bei diesen 4 häufigen Ablehnungsgründen ist die Chance auf einen erfolgreichen Widerspruch besonders hoch:

• Ambulante Behandlung ausreichend: Die ambulante Behandlung vor Ort ist nach der Meinung des Kostenträgers zu bevorzugen, da eine Gefährdung der Erwerbstätigkeit nicht gegeben oder die Teilhabe am sozialen Leben nicht eingeschränkt ist.
• Wartezeit der letzten Reha liegt unter 4 Jahren: Liegt Ihre letzte Reha-Maßnahme noch keine 4 Jahre zurück, ist eine Ablehnung Ihres Reha-Antrags wahrscheinlich.
• Stationäre Behandlung in einer Akutklinik notwendig: Die Reha scheint laut Versicherung nicht die richtige Behandlung für Ihr Krankheitsbild zu sein. In Ihren Augen ist Ihre Erkrankung so ernst und akut, dass eine Behandlung im Krankenhaus die bessere Lösung wäre.
• Keine Verbesserung durch Reha zu erwarten: Ihre Reha wird abgelehnt, da die Rentenversicherung keine Verbesserung Ihres aktuellen Gesundheitszustandes durch eine Reha-Maßnahme wie eine Kur sieht.

In diesen Fällen sind Reha-Ablehnungen durch Krankenkassen nicht ausreichend medizinisch begründet. So haben z. B. Rentenversicherungen Patienten gegenüber eine Fürsorgepflicht, der sie nachkommen müssen.

Die unzureichende Argumentation der Versicherungen bietet einen Ansatzpunkt, um erfolgreich gegen die Ablehnung des Antrages vorzugehen. Studien zeigen, dass rund die Hälfte der eingereichten Widerspruchsschreiben gegen eine abgelehnte Reha darin münden, dass Krankenkassen die Reha bewilligen.

3. Richtig Widerspruch einlegen

Wurde Ihr Reha-Antrag von z. B. der Rentenversicherung abgelehnt, müssen Sie innerhalb der Widerspruchsfrist von 4 Wochen schriftlich bei der Versicherung Widerspruch einlegen.

Sie können zunächst auch ohne Begründung auf den Ablehnungsbescheid reagieren, sodass Sie die Widerspruchsfrist auf jeden Fall einhalten. So gewinnen Sie weitere 4 Wochen.

Sprechen Sie mit Ihrer Versicherung & Ihrem Arzt

Wurde Ihre Reha abgelehnt, können Sie ein klärendes Gespräch mit Ihrer Versicherung suchen. So bringen Sie die detaillierten Ablehnungsgründe in Erfahrung. Dies ist der erste Schritt zur Vorbereitung Ihres Widerspruchs. Aus dem Bescheid gehen die Gründe für die Ablehnung nicht immer deutlich hervor oder sind schwer verständlich.

Schildern Sie Ihrem behandelnden Arzt die Begründung der Krankenversicherung. Er kennt Ihren Gesundheitszustand am besten. Teilen Sie ihm die Begründung der Versicherung mit. Bestärkt er Ihre Vermutung einer ungerechtfertigten Ablehnung, kann er Ihnen wichtige Argumente für Ihr Widerspruchsschreiben liefern.

Beachten Sie alle Voraussetzungen & Fristen

Für einen erfolgreichen Widerspruch müssen Sie verschiedene Voraussetzungen erfüllen. Trifft eine dieser nicht zu, hat Ihre Versicherung gute Chancen, Ihre Reha auch nach einem Widerspruch abzulehnen.

• Kontrollieren Sie, ob Sie zum Zeitpunkt des Antrages die Mindestversicherungszeit von 15 Jahren erreicht haben oder zumindest die letzten 2 Jahre mindestens 6 Kalendermonate Pflichtbeiträge geleistet haben.
• Überprüfen Sie, ob Sie alle notwendigen Dokumente vollständig und korrekt ausgefüllt haben.
• Versicherungen beauftragen oftmals Gutachter, um den Gesundheitszustand der Antragsteller überprüfen zu lassen. Erscheinen Sie unbedingt zu diesen Terminen.
• Die Widerspruchsfrist beträgt 4 Wochen und beginnt am Folgetag der Erstellung des Bescheids.

Erfüllen Sie diese Voraussetzungen nicht, bedeutet das nicht, dass Sie nicht erfolgreich gegen eine Reha-Ablehnung durch z. B. Ihre Rentenversicherung Widerspruch einlegen können. Sie können sich von einem Anwalt beraten lassen. Er kann Ihren Fall prüfen und Ihre Handlungsoptionen und Erfolgschancen verlässlich einschätzen.

Halten Sie alle wichtigen Vorgaben ein

Inhalt des Schreibens für den Widerspruch bei der Krankenkasse:

• Name, Anschrift & Versicherungsnummer
• Aktenzeichen & Datum der Ablehnung
• Ausführliche Begründung Ihres Widerspruchs
• Alle vorliegenden ärztlichen Befunde
• Eigenhändige Unterschrift
• Vermerk dazu, dass die Begründung des Widerspruchs nachträglich erfolgt (falls Widerspruch vorerst ohne Begründung eingereicht wurde)

Nach Bearbeitung Ihres Widerspruches prüft die Krankenkasse Ihr Anliegen erneut. Wie lange der Widerspruch dauert, hängt vom individuellen Einzelfall ab. In der Regel ist mit 4–10 Wochen zu rechnen.

Die Antwort erfolgt postalisch. Sieht der Kostenträger den Widerspruch als gerechtfertigt an, bewilligt er die Kostenübernahme.

Vorsicht bei Mustervorlagen

Online finden sich viele Muster für einen Widerspruch gegen einen abgelehnten Reha-Antrag. Diese enthalten Standardformulierungen und können Ihren individuellen Einzelfall schwer abbilden.

Wenn Ihr Reha-Antrag abgelehnt wurde oder Sie eine Frage zum Widerspruchsschreiben haben, kann ein Anwalt Ihnen weiterhelfen. advocado findet für Sie den passenden Anwalt. Er kontaktiert Sie für eine kostenlose Ersteinschätzung zu Ihrem Anliegen. Der Anwalt kann Ihren Fall prüfen und ein rechtssicheres Widerspruchsschreiben für Ihren Kostenträger erstellen, um die Chancen auf die Reha-Bewilligung zu erhöhen.

4. Optionen bei erneuter Ablehnung

Wirkt Ihre Argumentation im Widerspruchsschreiben den Ablehnungsgründen nicht konkret entgegen, bleibt die Krankenkasse womöglich bei der Ablehnung Ihres Reha-Antrags. In diesem Fall bleibt die Klage vor dem Sozialgericht die letzte Möglichkeit, um die Reha durchzusetzen.

Nachdem Sie Klage eingereicht haben, prüft das Gericht, ob der Reha-Antrag z. B. von der Rentenversicherung zu Recht abgelehnt wurde. Da die Sozialgerichte viele Klagen zu bearbeiten haben, kann es Jahre bis zu einer gerichtlichen Entscheidung dauern.

Sie können in besonders dringenden medizinischen Fällen einen Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz stellen. Das Gericht zieht Ihren Fall vor und die Bearbeitungszeit kann sich auf wenige Wochen verkürzen.

Das Gericht entscheidet auf Grundlage des individuellen Einzelfalls und der von beiden Seiten vorgebrachten Argumente und Beweise. Sie können sich im Vorfeld an einen Anwalt wenden, um eine Einschätzung zu den Chancen einer Klage zu erhalten.

5. Kann ein Anwalt weiterhelfen?

Ein Widerspruch kann zur Bewilligung eines abgelehnten Reha-Antrags durch z. B. die Rentenversicherung ausreichen, um die Versicherung zum Einlenken zu bewegen.

Zwar ist ein Anwalt für einen Widerspruch nicht zwingend notwendig – er kann aber die Erfolgsaussichten auf einen erfolgreichen Widerspruch gegen einen abgelehnten Reha-Antrag erhöhen. Er kann den Nachweis Ihres Anspruchs mithilfe von medizinischen Gutachten sicherstellen und den Druck auf Ihre Versicherung erhöhen.

Zudem kann er zwischen Ihnen und der Krankenkasse vermitteln, damit eine schnelle und einvernehmliche Lösung möglich ist. Wenn diese Bemühungen keinen Erfolg haben, kann der Anwalt Widerspruch einlegen und Ihre Interessen vor dem Sozialgericht vertreten.

Besonders in dringenden Fällen kann ein Anwalt einen schnellen und zuverlässigen Lösungsansatz bieten, um Ihren Kostenträger zur Bewilligung des Reha-Antrags zu verpflichten.

Ein Anwalt kann Ihnen helfen, indem er

• Den Ablehnungsbescheid der Versicherung prüft.
• Die ärztlichen Gutachten und Bescheinigungen sammelt und sichtet.
• Einen stichhaltigen Widerspruch formuliert.
• Bei erneuter Ablehnung eine rechtsgültige Klageschrift einreicht.
• Sie vor dem Sozialgericht vertritt.
• Die Chancen auf die Durchsetzung Ihres Anspruchs erhöht.

Kosten & Kostenübernahme

Legen Sie selbst bei der Reha-Ablehnung Widerspruch ein, entstehen Ihnen keine Kosten. Lassen Sie sich aufgrund der besseren Erfolgsaussichten anwaltlich vertreten, löst das Anwaltskosten aus.