Widerspruch Krankenkasse: So erhalten Sie die Ihnen zustehende Leistung

1. Widerspruch Krankenkasse: Wann Sie sich wehren sollten

Rehamaßnahmen, ein Hilfsmittel oder die Bezahlung der Haushaltshilfe – nicht jeder Antrag zur Kostenübernahme für eine medizinische Maßnahme wird von der Krankenkasse bewilligt. Ist die Maßnahme medizinisch notwendig und wirtschaftlich gerechtfertigt, kann Widerspruch bei der Krankenkasse gegen die Ablehnung der Kostenübernahme erhoben werden. Bleibt der Widerspruch erfolglos, kann gegen die erneute Ablehnung der Leistung Klage beim Sozialgericht eingereicht werden.

Ausführlichere Informationen zu Ihren juristischen Optionen, wenn die Versicherung Ihnen Leistungen verwehrt, welche Fehler Sie bei der Geltendmachung einer Forderung unbedingt vermeiden sollten und inwiefern Sie Verzugszinsen von der Versicherung verlangen können, erfahren Sie in unserem Beitrag zum Thema Versicherung zahlt nicht.

2. Erfolgreich Widerspruch erheben

Wurde z. B. die Reha abgelehnt, können Versicherte Widerspruch bei der Krankenkasse erheben. Welche Voraussetzungen dafür erfüllt sein müssen, welche Fristen und Formalia bezüglich des Widerspruchsschreibens einzuhalten sind und wie das Verfahren zur Prüfung des Widerspruches abläuft, erläutern wir Ihnen in diesem Kapitel.

Voraussetzungen

Bevor Versicherte einen Widerspruch bei ihrer Krankenkasse einlegen, können zunächst folgende Schritte unternommen werden:

• Prüfung des Antrags auf Kostenübernahme: Falsche oder fehlende Angaben sowie eine zu hohe Forderungssumme führen dazu, dass die Krankenkasse die Kostenübernahme ablehnt. Deshalb kann vor einem Widerspruch bei der Krankenkasse noch einmal geprüft werden, ob die gewünschte Leistung im Antrag eindeutig bezeichnet worden ist und alle obligatorischen Angaben vorhanden und richtig sind. Zudem sollte im Antrag nachgewiesen sein, dass die betreffende Maßnahme medizinisch notwendig und wirtschaftlich gerechtfertigt ist.
• Prüfung des Ablehnungsbescheids: Ist der Antrag zulässig, kann der Ablehnungsbescheid der Krankenkasse geprüft werden. Entscheidend ist zunächst, dass die Krankenkasse innerhalb von drei Wochen auf den Antrag des Versicherten reagieren muss. Wurde der Bescheid später zugestellt, gilt die betreffende Leistung als bewilligt. Der Versicherte darf demnach laut § 13 Abs. 3a Sozialgesetzbuch z. B. das neue Hörgerät kaufen und die Krankenkasse muss die Kosten dafür rückwirkend übernehmen.
• Gutachten des MDK anfordern: Um eindeutig beurteilen zu können, ob eine Leistung medizinisch notwendig ist, ziehen die Krankenkassen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zurate. Dessen Gutachten sollte der Versicherte nach einer Ablehnung anfordern und wie den Ablehnungsbescheid mit dem behandelnden Arzt prüfen.
• Vorbereitung des Widerspruchsschreibens: Empfinden Versicherte die Entscheidung der Krankenkasse auch nach Prüfung der Unterlagen als ungerechtfertigt, können sie den Widerspruch bei der Krankenkasse vorbereiten.

Was hierbei wichtig ist und welche Fristen und Formalia für ein zulässiges Widerspruchsschreiben zu beachten sind, erläutern wir Ihnen jetzt.

Fristen & Formalia

Der Widerspruch bei der Krankenkasse muss innerhalb eines Monats nach Erhalt des Ablehnungsbescheids erfolgen. Er kann bereits ausführlich begründet werden. Zur Fristwahrung kann der Widerspruch aber zunächst auch ohne Begründung eingereicht werden. Diese ist dann innerhalb von vier Wochen nachzureichen.

Die Monatsfrist zur Einreichung des Widerspruchs gilt jedoch nur, wenn der Versicherte im Ablehnungsschreiben auf sein Widerspruchsrecht hingewiesen wurde. Fehlt diese Rechtsmittelbelehrung im Bescheid, haben Versicherte ein Jahr Zeit für den Widerspruch bei der Krankenkasse.

Das Widerspruchsschreiben kann am besten per Einschreiben an die Krankenkasse geschickt werden. So kann eindeutig nachgewiesen werden, dass der Widerspruch fristgerecht eingereicht wurde.

Formalia

Der Widerspruch bei der Krankenkasse muss schriftlich erfolgen.

Inhalt des Widerspruchsschreibens:

• Name, Anschrift & Versicherungsnummer des Versicherten,
• Aktenzeichen & Datum der Ablehnung,
• eindeutige Formulierung des Widerspruchs gegen die Entscheidung der Krankenkasse (Antrag auf Aufhebung des Ablehnungsbescheids),
• ausführliche Begründung des Anspruches,
• dazu die vorliegenden ärztlichen Befunde,
• eigenhändige Unterschrift,
• Vermerk dazu, dass die Begründung des Widerspruchs nachträglich erfolgt.

Ablauf des Widerspruchsverfahrens

Hat der Versicherte gegen die ablehnende Entscheidung fristgerecht und den Anforderungen entsprechend Widerspruch bei der Krankenkasse eingelegt, leitet diese ein Verfahren zur erneuten Prüfung des Antrags auf Kostenübernahme ein.

Dieses Widerspruchsverfahren läuft dann wie folgt ab:

• Prüfung des Widerspruches durch die Krankenkasse: Nach Eingang des Widerspruchs bei der Krankenkasse prüft diese die eingereichten Unterlagen und bewertet den Anspruch unter Berücksichtigung der Argumente der Widerspruchsbegründung erneut.
• Entscheidung der Krankenkasse: Stellt die Krankenkasse fest, dass der Widerspruch berechtigt ist, wird sie den ursprünglichen Bescheid ändern und die Kostenübernahme bewilligen. Kommt die Krankenkasse auch nach erneuter Prüfung des Anliegens zu dem Schluss, dass die Kostenübernahme nicht wirtschaftlich gerechtfertigt ist, wird der Fall an den Ausschuss für Widerspruch der Krankenkasse weitergegeben.
• Beurteilung durch den Widerspruchsausschuss: Im Widerspruchsausschuss prüfen Versicherten- und Arbeitgebervertreter den Anspruch des Versicherten auf Kostenübernahme und beurteilen, ob die Entscheidung der Krankenkasse berechtigt ist.
• Neuer Bescheid: Bestätigt der Ausschuss die Entscheidung der Krankenkasse, wird zur erneuten Ablehnung der Kostenübernahme ein Widerspruchsbescheid erlassen. In diesem Bescheid wird die Ablehnung des Widerspruches begründet. Wenn die Krankenkasse den Widerspruch als berechtigt beurteilt, erhält der Versicherte einen Abhilfebescheid, der die Kostenübernahme für die medizinische Maßnahme und somit die Aufhebung des ursprünglichen Bescheids mitteilt.

3. Widerspruch bei der Krankenkasse erfolglos? Klage möglich!

Wird der Widerspruch von der Krankenkasse und damit die Übernahme der Kosten für eine medizinische Maßnahme abgelehnt, kann der Versicherte Klage erheben. Auch wenn die Krankenkasse nicht innerhalb von drei Monaten auf das Widerspruchsschreiben des Versicherten reagiert, kann Klage erhoben werden.

Welche Fristen und Formalia für die Klageerhebung einzuhalten sind, wie eine Klage vor dem Sozialgericht abläuft und inwiefern Verfahrenskosten entstehen, erfahren Sie jetzt.

Fristen & Formalia

Will der Versicherte die Kostenübernahme nach erfolglosem Widerspruch bei der Krankenkasse einklagen, muss er die Frist zur Klageeinreichung beachten. Außerdem muss die Klageschrift inhaltlichen Vorgaben gerecht werden, um zulässig zu sein.

Fristen

Erhält der Versicherte nach seinem Widerspruch bei der Krankenkasse erneut einen Ablehnungsbescheid, kann er hiergegen innerhalb eines Monats Klage beim zuständigen Sozialgericht erheben.

Formalia

Voraussetzung für die Klage gegen die Ablehnung der Kostenübernahme ist für gesetzlich Versicherte der vorherige Widerspruch bei der Krankenkasse. Die Klage kann dann mündlich unter Zeugen bei der Geschäftsstelle des zuständigen Sozialgerichts zu Protokoll gegeben werden. Sie kann aber zur besseren Nachweisbarkeit in einem anschließenden Verfahren beim Sozialgericht schriftlich erfolgen.

Zudem sollten folgende Informationen und Unterlagen eingereicht werden:

Inhalt der Klageschrift:

• Name und Anschrift des Versicherten & der Krankenkasse,
• Bezeichnung des Sozialgerichts,
• erster Ablehnungsbescheid mit Datum,
• Widerspruchsbescheid mit Datum,
• die Erklärung, dass Klage gegen diesen Bescheid erhoben wird,
• ausführliche Begründung der Klage (Begründung des Anspruches),
• Forderung des Versicherten (Leistung, die die Krankenkasse nach erfolgreicher Klage erbringen soll),
• eigenhändige Unterschrift.

Ablauf des Klageverfahrens

Erkennt das Gericht die Klage nach Prüfung der Klageschrift als zulässig an, wird ein Verfahren in die Wege geleitet, um die Kostenübernahme zu klären. Dieses verläuft wie folgt:

• Prüfung des Sachverhalts: Das Sozialgericht prüft zu Beginn den zu verhandelnden Sachverhalt anhand der zugehörigen Akte und eingereichten Unterlagen des Versicherten. So kann beurteilt werden, ob dessen Widerspruch bei der Krankenkasse berechtigt ist oder diese zu Recht die Übernahme der Kosten für eine medizinische Maßnahme abgelehnt hat.
• Einigung auf dem Schriftweg: Ziel ist zunächst eine einvernehmliche Einigung beider Seiten auf dem Schriftweg.
• Verhandlungstermin: Kann auf dem Schriftweg keine Lösung der Kostenfrage erreicht werden, setzt das Gericht einen Verhandlungstermin an. Hier können beide Parteien ihre Standpunkte vorbringen, um bestenfalls eine Einigung durch einen Vergleich zu erreichen und den Widerspruch bei der Krankenkasse somit abschließend zu regeln.
• Urteil: Sollte keine Einigung über einen Vergleich möglich sein, entscheidet das Sozialgericht darüber, ob die Krankenkasse die infrage stehenden Kosten übernehmen muss.
• Berufung/Revision möglich: Fällt das Urteil zum Nachteil des Versicherten aus, kann er in Berufung und in einem weiteren Schritt auch in Revision vor dem Bundessozialgericht gehen. Ausführlichere Informationen hierzu finden Sie in unserem Beitrag zum Thema Berufung einlegen.

Kostenregelung für sozialrechtliche Verfahren

Widerspruchs- und Klageverfahren vor dem Sozialgericht sind für Versicherte kostenlos. Es fallen keine Gerichtskosten an. Sollte ein Klageverfahren zum Nachteil des Klägers ausgehen, werden ihm nicht die Kosten der Gegenseite auferlegt. Er muss lediglich für die Inanspruchnahme anwaltlicher Vertretung im Klageverfahren aufkommen. Endet das Verfahren zu seinen Gunsten, wird das Anwaltshonorar von der unterlegenen Partei übernommen.

Die Anwaltskosten sind abhängig vom Streitwert des Verfahrens und werden durch das Rechtsanwaltsvergütungsgesetz (RVG) festgelegt. Der Versicherte kann diese Kosten über die Rechtsschutzversicherung oder einen Antrag auf Prozesskostenhilfe finanzieren lassen. Eine weitere Möglichkeit ist die Vereinbarung eines Honorarvertrages mit dem Anwalt – unabhängig von den Regelungen des RVG.

Muss die Verhandlung durch Verschulden des Klägers vertagt werden, oder führt der Versicherte das Verfahren ohne Aussicht auf Erfolg fort, können ihm entgegen der üblichen Regelung die Verfahrenskosten auferlegt werden.

4. Tipp: mit juristischer Unterstützung Widerspruch bei der Krankenkasse durchsetzen

Seien es Hilfsmittel, Therapiemaßnahmen oder andere Formen der Unterstützung – nicht jede Leistung wird von der Krankenkasse bewilligt. Es kann sein, dass die Anträge der Versicherten zu Unrecht abgelehnt werden. Ein Widerspruch bei der Krankenkasse kann hier ratsam sein. Die beantragten Leistungen sind schließlich für die Versicherten notwendig, aber zu kostenintensiv, um sich mit der Ablehnung abzufinden und sie selbst zu zahlen. Sollte ein Widerspruch erfolglos bleiben, kann es deshalb auch sinnvoll sein, den Anspruch auf Leistung der Krankenkasse einzuklagen.

Um die Krankenkasse zur Übernahme einer medizinischen Maßnahme zu verpflichten, kann die Unterstützung eines Anwalts für Krankenversicherungsrecht empfehlenswert sein. Neben der Formulierung eines stichhaltigen Widerspruchs bei der Krankenkasse, der die Notwendigkeit der medizinischen Maßnahme zweifelsfrei begründet, kann er auch die Klageschrift vorab prüfen und sicherstellen, dass diese alle notwendigen Angaben zum Fall enthält und fristgerecht bei Gericht eingeht. So ist eine umfassende Beurteilung durch das Gericht möglich. Anhand der ärztlichen Bescheinigungen kann er anschließend die zielführende juristische Strategie entwickeln, um die Interessen des Versicherten im Klageverfahren schnell und konsequent durchzusetzen.

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