Versicherung zahlt nicht – was tun?

1. Versicherung zahlt nicht? Das können Sie tun

Gerade bei Personenschäden und größeren Schadenssummen müssen Versicherte zum Teil sehr lange auf eine Entschädigung warten. Zwar hat die Versicherung das Recht, die Tatumstände gewissenhaft zu prüfen, eine Verschleppung der Bearbeitungszeit müssen Sie jedoch nicht tolerieren.

Zahlt die Versicherung auch nach einer angemessenen Wartezeit nicht, haben Sie folgende Möglichkeiten, um zu Ihrem Recht zu kommen:

Beschwerde an das Beschwerdemanagement der Versicherung

Wenn Ihre Versicherung nicht zahlt, können Sie sich schriftlich an das Beschwerdemanagement oder den Vorstand wenden. Von dort wird Ihre Beschwerde an den zuständigen Abteilungsleiter zurückverwiesen. Da das “von ganz oben” kommt, wird Ihr Fall nochmals eingehend überprüft. Eine Vorlage benötigen Sie dafür nicht: Halten Sie Ihre Beschwerde einfach schriftlich fest.

Beschwerde an die BaFin

Haben Sie mit der Beschwerde keinen Erfolg, können Sie sich an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) wenden. Diese prüft, ob die Versicherung Vertragsbedingungen und rechtliche Vorgaben eingehalten hat und fordert eine Stellungnahme des Versicherungsvorstands, der den Fall erneut prüft.

Ombudsmann kontaktieren

Der Ombudsmann ist die außergerichtliche Schlichtungsstelle der Versicherungsgesellschaften, bei der Sie ebenfalls Beschwerde einreichen können. Da die Schlichtungsstelle mit Anfragen überschüttet ist, liegt die Bearbeitungszeit allerdings häufig bei mehreren Monaten. Sie müssen also geduldig sein.

Anspruch auf Verzugszinsen geltend machen

Verweigert die Versicherung weiterhin eine Leistungsübernahme, haben Sie das Recht, Verzugszinsen zu fordern. Zahlen Versicherungen verspätet, erwirtschaften sie mit dieser Verzögerungstaktik Zinsgewinne – auf Kosten der Versicherten. Das müssen Sie nicht hinnehmen. Ein Anwalt berät Sie, wie Sie Verzugszinsen einfordern.

Gerichtlich gegen die Versicherung vorgehen

Als letzter Weg, um Druck auf die Versicherung auszuüben und sie zur Zahlung zu bewegen, können Sie Klage einreichen. Vor Gericht ist es ratsam, sich durch einen Anwalt vertreten zu lassen. Er agiert mit Ihrer Versicherung auf Augenhöhe und fordert Ihre Ansprüche ein. Wägen Sie anhand des Streitwerts ab, ob sich ein Prozess gegen die Versicherung lohnt – liegt dieser bei mehr als 5.000 Euro, müssen Sie sich anwaltlich vertreten lassen.

Sind Sie sich unsicher, ob eine Klage gegen Ihre Versicherung erfolgreich ist? Ein advocado Partner-Anwalt erläutert Ihnen in einer kostenlosen Ersteinschätzung Ihre Handlungsoptionen.

2. Was zahlen Versiche­rungen – und was nicht?

Was die Versicherung zahlt, ist abhängig vom Versicherungstarif und der Versicherungsart. Verweigert Ihre Versicherung die Leistungsübernahme, können Sie prüfen, welche Schäden durch Ihre Versicherungspolice abgedeckt sind.

Was zahlt die Versicherung?

Welche Schäden eine Versicherung tatsächlich übernimmt, ist von der Versicherungspolice und dem individuellen Schadensfall abhängig. Bei folgenden Schäden könnte z. B. eine Haftpflichtversicherung zahlen:

• Sachschäden am Eigentum fremder Personen: Sie verschütten ein Glas Rotwein und ruinieren den Teppich Ihres Freundes, der ersetzt werden muss.
• Personenschäden: Ein Fußgänger rutscht im Winter vor Ihrem Haus aus und muss ärztlich behandelt werden, weil Sie die Streupflicht vernachlässigt haben.
• Vermögensschäden: Durch Ihr Verschulden verpasst jemand seinen Zug und muss einen neuen buchen – die Haftpflichtversicherung kommt für die Kosten auf.
• Mietsachschäden: Verursachen Sie als Mieter einen Wasserschaden in Ihrer Wohnung, zahlt die Haftpflichtversicherung für diesen Schaden an den Vermieter.
• Sach- & Personenschäden am Auto: Verursachen Sie mit Ihrem Wagen einen Unfall und beschädigen dabei ein anderes Fahrzeug bzw. Personen, ist das ein Fall für die Kfz-Versicherung.

Was zahlt die Versicherung nicht?

Ob eine Versicherung für einen Schaden aufkommt, hängt neben Tarif und Versicherungsart davon ab, wie dieser entstanden ist. Die Versicherung zahlt nicht, wenn Sie vorsätzlich das Eigentum fremder Personen beschädigen. Auch bei grober Fahrlässigkeit kann die Versicherung die Zahlung verweigern oder einen Teil der Schadenssumme von Ihnen zurückfordern.

Beispiele für grobe Fahrlässigkeit:

• PKW-Unfall durch Überfahren einer roten Ampel oder eines Stoppschildes
• Autounfall durch Tippen einer SMS oder WhatsApp-Nachricht
• Autounfall wegen überhöhter Geschwindigkeit
• Brennende Kerzen für einen längeren Zeitraum unbeaufsichtigt lassen
• Wohnungstür nicht richtig schließen beim Verlassen der Wohnung

Entsteht ein Schaden, obwohl Ihnen bewusst ist, dass eine Gefahr besteht, Sie diese aber ignorieren und Ihrer Sorgfaltspflicht nicht nachkommen, wird sich die Versicherung weigern, für den Schaden aufzukommen.

3. Darum zahlen Versicherungen nicht

Wenn Versicherungen sich weigern, für einen Schaden aufzukommen, kann das verschiedene Gründe haben. Missachten Versicherte gesetzliche Vorgaben oder spezifische Voraussetzungen, zahlen Versicherungen nicht.

Gesetzliche Grundlagen

Die Rechte und Pflichten von Versicherungen und Versicherungsnehmern sind im deutschen Versicherungsvertragsgesetz (VVG) geregelt. Verstoßen Versicherte gegen diese Regelungen, muss die Versicherung nach einem Schadensfall nicht zahlen.

Das sind die häufigsten Gründe für eine Zahlungsverweigerung von Versicherungen:

• Vorvertragliche Anzeigepflicht: Bei Abschluss einer Versicherung sind Vorerkrankungen bzw. Vorschäden und Risikofaktoren wahrheitsgemäß anzugeben. Haben Sie falsche Angaben gemacht, wird die Versicherung aufgrund vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung nicht zahlen. Kann die Versicherung den Verstoß beweisen, darf sie den Vertrag kündigen, bis dato eingezahlte Beiträge behalten und sogar Leistungen zurückfordern.
• Fahrlässigkeit: Der komplette Ausschluss von Leistungen bei Fahrlässigkeit wurde abgeschafft. Kann die Versicherung jedoch nachweisen, dass der Schaden durch grobe Fahrlässigkeit entstanden ist, darf sie die Leistungen kürzen.
• Vorsatz: Bei Vorsatz muss die Versicherung nicht für einen Schaden aufkommen.
• Arglist: Bei Arglist kann die Versicherung den Vertrag anfechten, sodass er als gar nicht geschlossen gilt.

Weitere Gründe

Neben den gesetzlichen Vorgaben gibt es weitere Voraussetzungen, die alle Versicherungen Versicherungsnehmern auferlegen. Versicherungen müssen entweder nicht zahlen, wenn Versicherte diese missachten, oder dürfen auch hier die Leistungen kürzen.

• Korrekte Schadensmeldung: Entsteht ein Schaden, sind Betroffene verpflichtet, diesen wahrheitsgetreu zu melden und die Schadenshöhe nachzuweisen. Hierfür müssen diese u. a. den Zeitpunkt des Schadens, eine detaillierte Beschreibung mit Fotos oder Videos und die Rechnungen der zu ersetzenden Gegenstände beilegen.
• Versicherungspolice muss Schaden abdecken: Klauseln im Versicherungsvertrag können bestimmte Schäden vom Versicherungsschutz ausschließen. Liegt eine Unterversicherung vor – der Schaden ist also höher als die Versicherungssumme –, muss die Versicherung nicht zahlen.
• Unverzügliche Schadensmeldung: Versäumen Versicherungsnehmer es, den entstandenen Schaden unverzüglich zu melden, zahlen Versicherungen nicht. Die Meldefrist für z. B. einen Sturmschaden kann lediglich 3 Tage betragen (LG Köln, Urteil vom 26.11.2008, Az.: 20 O 1/08).
• Versicherungsfall nach Vertragsabschluss: Tritt ein Schadensfall ein, prüfen die Versicherungen, wann dieser genau entstanden ist. Eine Versicherung kommt für Ihren Schaden nur auf, wenn dieser nachweislich erst nach Abschluss des Versicherungsvertrags entstanden sind.
• Regelmäßige Zahlung der Prämien: Damit Betroffene von der Versicherung am Ende eine Leistung erhalten, ist natürlich die regelmäßige Zahlung der Beiträge notwendig. Wer mit einer Prämie bereits in Verzug ist, kann nicht auf eine Absicherung hoffen.

Ein advocado Partner-Anwalt kann in einem solchen Fall den Druck auf die Versicherung erhöhen, wenn diese die Bearbeitung verzögert. Welche Handlungsoptionen sich Ihnen bieten, erläutert Ihnen ein Anwalt in einer kostenlosen Ersteinschätzung.

4. Kfz-Versicherung zahlt nicht

Eine Kfz-Versicherung ist gesetzlich verpflichtend: Sie versichert Ihren Wagen grundsätzlich gegen Personen- und Sachschäden an fremden Autos. Umso ärgerlicher kann es sein, wenn die Versicherung nach einem Schaden nicht alles zahlt oder trotz Gutachten die Zahlung verweigert.

Allerdings zahlt nicht jede Kfz-Versicherung für jeden Schaden. Abhängig davon, ob Sie eine Kfz-Haftpflichtversicherung, Teil- oder Vollkasko abgeschlossen haben, können Sie prüfen, ob der Schaden gedeckt ist.

Was zahlt die Kfz-Versicherung?

• Verursachen Sie mit Ihrem Wagen einen Unfall und beschädigen dabei ein anderes Fahrzeug bzw. Personen, ist das ein Fall für die Kfz-Haftpflichtversicherung.
• Bei der freiwilligen Teilkasko besteht auch bei Diebstahl, Glasbruchschäden, Marderbissen, Wild- und Brandschaden ein Schutz.
• Die ebenfalls freiwillige Vollkasko versichert Vandalismusschäden sowie Schäden, die der Fahrer des Wagens selbst verursacht.

Was zahlt die Kfz-Versicherung nicht?

• Grob fahrlässig verursachte Unfälle: Werden Unfälle durch die Bedienung des Handys, das Tragen ungeeigneter Schuhe (Flip-Flops, High Heels), stark abgefahrene Reifen, Fahren auf verschneiten Straßen mit Sommerreifen oder ohne gültigen TÜV sowie unter Drogen- und Alkoholeinfluss verursacht, zahlt die Versicherung nicht bzw. nicht alles.
• Grob fahrlässig verursachte Schäden: Verliert man den Autoschlüssel durch fahrlässigen Umgang oder werden Wertgegenstände gestohlen, die ersichtlich (z. B. auf dem Beifahrersitz) im Auto zurückgelassen wurden, muss die Versicherung nicht für den Schaden aufkommen.
• Vorsätzlich verursachte Schäden: Weicht ein Autofahrer Passanten nicht aus und nimmt bewusst in Kauf, dass er sie anfährt, muss die Versicherung aufgrund vorsätzlichen Handelns nicht zahlen – weder die Kfz-Haftpflicht- noch die Kaskoversicherung.
• Schäden an ausnahmsweise mitgeführten Gegenständen: Häufig sind nur Gegenstände versichert, die üblicherweise mitgeführt werden. Wird z. B. bei einem Verkehrsunfall ein wertvolles Instrument eines Dritten beschädigt, das sich nur ausnahmsweise im Auto befand, muss die gegnerische Kfz-Haftpflicht nicht zahlen (LG Coburg, Az. 32 S 39/08).
• Vorschäden: Liegen bereits Vorschäden vor, will häufig die gegnerische Versicherung nicht zahlen. Die Begründung: Der Schaden sei bereits bei einem Vorunfall entstanden. Ein Ersatzanspruch besteht nur dann, wenn sich der Zweitschaden einwandfrei vom Vorschaden abgrenzen lässt. Die Beweislast dafür liegt beim Geschädigten (LG Frankfurt, Az. 2/07 O 324/12).

5. Berufsunfähigkeits­versicherung zahlt nicht

Die private Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) soll einspringen, wenn ein Versicherungsnehmer durch Unfall oder Krankheit seinen Beruf nicht mehr ausüben kann. Damit die BU zahlt, muss ein Gutachten den Versicherten zu mindestens 50 % als berufsunfähig einstufen.

Die häufigsten Fälle, warum eine Berufsunfähigkeitsversicherung nicht zahlt:

• Bei einem durch eine gefährliche Sportart verursachten Bandscheibenvorfall mit Berufsunfähigkeit, zahlt die BU nicht, wenn die Erkrankung von der Versicherungspolice ausgeschlossen ist.
• Die Versicherung zweifelt an der Berufsunfähigkeit von 50 % – das ist insbesondere bei psychischen Erkrankungen wie Depressionen häufig der Fall.
• Die Klausel der ‘abstrakten Verweisung’ verweist den Versicherten auf eine andere Tätigkeit.

Was Sie tun können, wenn die BU eine Leistungsübernahme verweigert, erklären wir Ihnen in unserem Beitrag Berufsunfähigkeitsversicherung zahlt nicht.

6. Betriebsschließungsversicherung zahlt nicht

Unternehmer schließen zur Absicherung ihres Betriebes eine Vielzahl von Versicherungen ab. Die Betriebsschließungsversicherung soll helfen, wenn eben dieser Betrieb nicht mehr stattfinden kann. Denn ist der Betriebsablauf gestört oder stillgelegt, laufen die Kosten für Miete, Personal und anderes trotzdem weiter.

Die Betriebsschließungsversicherung soll die laufenden Kosten decken und den durch die Schließung entgangenen Gewinn ausgleichen.

Wann muss die Betriebsschließungsversicherung zahlen?

Wer eine Betriebsschließungsversicherung abgeschlossen hat, bekommt die vereinbarte Leistung unter 3 Voraussetzungen:

• Der Betrieb muss auf behördliche Anordnung schließen.
• Die Schließung erfolgt auf Basis des Infektionsschutzgesetzes.
• Grund ist ein meldepflichtiger Krankheitserreger.

Trotzdem gilt: Ob die Versicherung tatsächlich zahlt, ist vom individuellen Versicherungsvertrag abhängig.

Wie erreiche ich eine Zahlung?

Wer eine Zahlung der Versicherung erhalten möchte, kann seinen Vertrag genau prüfen – auch und vor allem, wenn die Versicherung nicht zahlen will.

Durch eine detaillierte Vertragsprüfung lässt sich feststellen, ob der Versicherungsschutz nur für die bei Vertragsabschluss bekannten Erreger gilt oder auch bei neuen Krankheiten greift.

Verweist der Versicherungsvertrag auf das Infektionsschutzgesetz, besteht die Chance auf eine Zahlung. Nur bei einem sogenannten „dynamischen Verweis“ auf das Infektionsschutzgesetz lässt sich die Leistung durchsetzen. Nur dann deckt die Betriebsschließungsversicherung alle meldepflichtigen Krankheitserreger ab.

Die Formulierungen im Versicherungsvertrag richtig zu deuten, kann für Laien schwer sein. Ein advocado Partner-Anwalt hilft betroffenen Unternehmern: Er weiß, wann die Versicherung zahlen muss und kann den Vertrag gezielt prüfen. Anschließend unterstützt er Sie dabei, die Versicherung zur Zahlung zu verpflichten.

7. Zahnzusatzversicherung zahlt nicht

Die Zahnzusatzversicherung ist eine Ergänzung zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Sie soll für teure Zahnbehandlungen und Zahnersatz aufkommen, die die GKV nicht tragen. Weigert sich die Versicherung zu zahlen, bedeutet das für Versicherte häufig Kosten im fünfstelligen Bereich.

Warum zahlt die Zahnzusatzversicherung nicht?

• Der häufigste Grund: Die Behandlung wurde bereits vor Vertragsabschluss begonnen – dann muss die Versicherung nicht zahlen.
• Kosmetische Behandlungen sind ausgeschlossen, wenn für diese keine medizinische Notwendigkeit besteht.
• In den Vertragsbedingungen wird häufig eine Wartezeit von 3 bis 8 Monaten und eine Begrenzung der Leistungssummen auf 5.000 Euro in den ersten 4 Jahren festgelegt, bevor man Leistungen aus dem Versicherungsschutz beanspruchen kann.

Wie Sie reagieren sollten, wenn die Versicherung die Kosten für Zahnbehandlungen nicht übernimmt, lesen Sie in unserem Beitrag Zahnzusatzversicherung zahlt nicht.

8. Sturm- oder Wasserschaden­versicherung zahlt nicht

Wenn die Versicherung nach einem Sturm- oder Wasserschaden nicht für die Kosten der Reparatur aufkommt, ist guter Rat meist teuer. Häufig greifen bei solchen Schäden verschiedene Versicherungen – je nach Art des Schadens.

Das ist bei Sturmschäden zu beachten:

• Deckt ein Sturm das Dach des Hauses ab und werden dadurch Schäden an der Inneneinrichtung verursacht, greift die Hausratversicherung.
• Bei umgekippten Schornsteinen oder abgedeckten Dächern muss die Wohngebäudeversicherung leisten.
• Befindet sich ein Haus in der Bauphase und ist noch nicht fertiggestellt, muss die Bauleistungsversicherung die Sturmschäden bezahlen.

Zahlt die Versicherung nach einem Sturmschaden nicht, kann es sein, dass der Gegenstand nicht versichert ist. So müssen z. B. Nebengebäude wie Gartenhäuser und Garagen explizit in der Wohngebäudeversicherung mitversichert werden, damit diese zahlt.

Stürzen Bäume auf ein Nachbargrundstück und richten dort Schaden an, ist dies ein Fall für die Grundeigentümerhaftpflicht. Unter Umständen zahlt die Versicherung ebenfalls nicht: Hat der Eigentümer den Baum nicht mindestens zweimal jährlich auf Schäden geprüft, ist er seiner Verkehrssicherungspflicht nicht nachgekommen – und die Versicherung kann die Zahlung verweigern.

Das ist bei Wasserschäden zu beachten:

• Für Schäden, die durch grobe Fahrlässigkeit verursacht wurden, bei Dritten entstanden sind sowie für Folgeschäden zahlt die private Haftpflichtversicherung.
• Wasserschäden, die durch Waschmaschinen, Geschirrspüler, Aquarien oder Heizungen verursachten wurden, trägt die Hausratversicherung.
• Schäden, die durch Naturgewalten wie Hochwasser, Überschwemmungen und Wasserrückstau nach Regen entstanden sind, zahlt die Elementarschadenversicherung.

Versicherungen zahlen nicht bei Wasserschäden durch eine Sturmflut oder für Schäden durch Grundwasser, das unterirdisch durch das Mauerwerk in das Haus gelangt ist. Auch für Wasserschäden durch Rückstau kommen Versicherungen nicht auf, wenn keine ordnungsgemäße Rückstausicherung bestand.

Ihre Handlungsoptionen bei Zahlungsverweigerung der Sturm- oder Wasserschadenversicherung erläutern wir Ihnen in unseren Beiträgen Sturmschaden – Versicherung zahlt nicht und Wasserschaden – Versicherung zahlt nicht.

9. Gebäudeversicherung zahlt nicht

Die Gebäudeversicherung kommt für Schäden durch Feuer, Sturm und Leitungswasser auf – dies gilt allerdings nicht für jeden Schaden.

Wann zahlt die Gebäudeversicherung nicht?

In diesen Fällen verweigert die Gebäudeversicherung die Schadensregulierung:

• Schäden an Inventar, Möbel und elektronischen Geräten übernimmt die Gebäudeversicherung nicht – dafür muss die Hausratversicherung aufkommen.
• Elementarschäden durch Hochwasser, Lawinen und Erdrutsche sind regelmäßig ausgenommen, wenn sie nicht ausdrücklich mitversichert wurden
• Unfertige Gebäude sind nicht durch die Gebäudeversicherung versichert.
• Wird ein Schaden durch grobe Fahrlässigkeit verursacht, darf die Versicherung die Leistung kürzen.

Was Sie tun können, wenn die Versicherung nicht für den Schaden aufkommt, erfahren Sie in unserem Beitrag Gebäudeversicherung zahlt nicht.

10. Krankenkasse zahlt nicht

Im Krankheitsfall ist die Krankenkasse für eine angemessene ärztliche Behandlung verantwortlich. Sie trägt die Kosten für Medikamente, Hilfs- und Heilmittel sowie Behandlungen. Außerdem zahlt sie Krankengeld.

Die gesetzliche Krankenversicherung ist ein Sonderfall bei den Versicherungen: Hier erhalten die Mitglieder auch dann Leistungen, wenn sie mit Versicherungsbeiträgen im Rückstand sind.

Warum zahlt die Krankenkasse nicht?

• Für Lifestyle-Präparate wie Haarwuchsmittel oder Diätprodukte, Sehhilfen und Kieferorthopädie bei Erwachsenen sowie Heilpraktikerbehandlungen und Schönheitsoperationen kommt die Krankenkasse nicht auf.
• Bei Formfehlern, Fristüberschreitungen und Unvollständigkeiten im Leistungsantrag lehnt die Krankenversicherung die Übernahme der Leistungen ab.
• Können Versicherte eine Arbeitsunfähigkeit nicht lückenlos durch Krankenbescheinigungen nachweisen, kann die Krankenkasse die Zahlung von Krankengeld verweigern.

Ist eine Behandlungsmethode nicht ausreichend erforscht, kann die Krankenkasse die Übernahme der Kosten ebenfalls ablehnen.

In einem Urteil des Sozialgerichts Bremen entschieden die Richter allerdings, dass die Krankenversicherung auch für Kosten einer neuartigen, teuren Behandlung (hier: 300.000 Euro) im Ausland aufkommen muss (SozG Bremen, Az. S 8 KR 263/17).

Weiterführende Informationen zur Leistungsverweigerung von Krankenversicherungen und wie Sie dieser widersprechen, finden Sie in unseren Beiträgen Krankenkasse zahlt nicht und Widerspruch Krankenkasse.

11. So reagieren Versicherte richtig

Damit Sie Ihre Versicherung zur Zahlung einer Leistung bewegen können, kann folgendes Vorgehen helfen:

1. Zahlungserinnerung schicken und Frist setzen

Meldet sich Ihre Versicherung nicht, sollten Sie sie anschreiben und höflich an die Zahlung erinnern. Setzen Sie schriftlich eine angemessene Frist, zu der Sie Antwort und Zahlung der Schadenssumme erwarten.

2. Bei Ablehnung: Begründung prüfen & Widerspruch einlegen

Lehnt die Versicherung Ihren Antrag ab, sollten Sie die Begründung genau überprüfen. Ist diese nicht stichhaltig, können Sie der Ablehnung widersprechen.

Gehen Sie im Widerspruch auf die Ablehnungsgründe ein und legen Sie Ihren Fall nochmals ausführlich dar. Besitzen Sie relevante Dokumente (z. B. Gutachten), ist es hilfreich, diese ebenfalls noch einmal anzufügen. Versenden Sie den Widerspruch per Einschreiben.

3. Nicht klein beigeben

Seien Sie geduldig und geben Sie nicht sofort nach, wenn Ihre Versicherung nicht zahlt. Versicherungen versuchen durch schleppende Regulierung, Versicherungsnehmer von ihren Ansprüchen abzubringen. Sammeln Sie alle wichtigen Unterlagen und erwägen Sie gegebenenfalls, eigene Gutachten in Auftrag zu geben.

4. Anwalt kontaktieren

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