Zahnzusatzversicherung zahlt nicht – Ihre Rechte & Möglichkeiten

1. Wann zahlt die Zahnzusatzversicherung?

Ob Ergo, Debeka, Barmenia, Allianz, DKV, Hallesche, CSS oder HanseMerkur – die meisten großen Versicherer bieten mittlerweile eine Zahnzusatzversicherung an. Diese Zusatzversicherungen sollen die Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse ergänzen und für Behandlungen oder Behandlungskosten aufkommen, die diese nicht übernimmt.

Der Abschluss ist gesetzlich Krankenversicherten vorbehalten, Privatversicherte werden nicht aufgenommen. Damit die Zahnzusatzversicherung für eine Behandlung aufkommt, müssen Sie die Prämien bezahlt haben und den vollständigen Erstattungsbeleg einreichen.

Regelmäßig müssen Sie vor größeren Behandlungen zunächst einen sogenannten Heil- und Kostenplan Ihres Zahnarztes bei der Versicherung einreichen und die Freigabe abwarten. Ansonsten zahlt die Versicherung nicht.

Der Erstattungsbeleg muss folgende Angaben enthalten:

• Versicherungsnummer
• Name des Versicherten
• Adresse
• Kontonummer
• Originalrechnungen

Nach Erhalt der Rechnung prüft der Versicherer die Leistung und erstattet je nach Tarif entweder die Restkosten abzüglich der Kosten, die die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt, oder eine bestimmte Prozentsumme des Rechnungsbetrags. Meist muss der Patient einen Teil der Kosten selbst bezahlen.

Meist enthält die Police der Zahnzusatzversicherung bei Tarifabschluss eine Summenbegrenzung – diese bezieht sich in der Regel auf die ersten Versicherungsjahre. Es gibt jedoch auch die Möglichkeit, eine Police ohne Summenbegrenzung abzuschließen.

2. Wann zahlt die Zahnzusatzversicherung nicht?

Dass eine Versicherung nicht zahlt, kann verschiedene Gründe haben. Die häufigsten Gründe sind:

Versicherungsfall vor dem Vertragsabschluss

Sie müssen eine Zahnzusatzversicherung abgeschlossen haben, bevor der Zahnarzt oder Kieferorthopäde feststellt, dass Behandlungsbedarf besteht. Tritt ein Schadensfall ein, prüfen die Versicherungen, wann dieser Schaden tatsächlich eingetreten ist.

Ausschlaggebend ist der Zeitpunkt, zu dem der Arzt einen Behandlungsbedarf erkannt und diese Behandlung angeraten hat – ob die Behandlung bereits akut notwendig war oder ob man diese hätte verschieben können, ist irrelevant.

Das bedeutet:

• Vor Vertragsabschluss geplante oder absehbare Behandlungen werden nicht übernommen.
• Weiß der Patient selbst, dass eine Behandlung notwendig ist (z. B. durch Zahnverlust oder Zahnschmerzen), gilt diese als angeraten – d. h., der Versicherungsfall ist eingetreten.
• Bestand die Zusatzversicherung noch nicht, als der Behandlungsbedarf erkannt wurde, muss die Zahnzusatzversicherung nicht zahlen.

Übrigens: Ästhetische Probleme wie Zahnlücken sind kein grundsätzliches Ausschlusskriterium für eine Zahnversicherung.

Das Oberlandesgericht Karlsruhe entschied jedoch, dass dem behandelnden Arzt ein individueller Ermessensspielraum zugestanden werden muss. Er hat also zu entscheiden, wann Behandlungsbedarf besteht und wann es aus ärztlicher Sicht vertretbar ist, eine Behandlung noch nicht durchzuführen.

Wird die Behandlung zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt, ist sie nicht als Fortsetzung der früheren Behandlung anzusehen. Die in der Zwischenzeit abgeschlossene Zahnzusatzversicherung muss dann zahlen (Az. 12 U 127/12)

Falsche Angaben im Vertrag

Schließen Sie eine Zahnzusatzversicherung ab, müssen Sie genaue Angaben zum aktuellen Zustand der Zähne und zu früheren Behandlungen machen. Sind Sie nicht ehrlich und verschweigen Vorerkrankungen, kann sich die Versicherung entweder auf den Tatbestand der arglistigen Täuschung berufen und den Vertrag anfechten oder den Rücktritt vom Vertrag erklären.

Bereits vor Vertragsabschluss sollten Sie daher Ihren Zahnarzt fragen, ob Behandlungsbedarf besteht. Sie können mit ihm auch gemeinsam den Vertrag ausfüllen. So verhindern Sie falsche Abgaben und damit die Gefahr, dass die Zahnzusatzversicherung nicht zahlt.

Im Schadensfall prüft die Versicherung die Angaben und befragt den behandelnden Zahnarzt. Als Versicherungsnehmer sind Sie verpflichtet, den Arzt von seiner Schweigepflicht zu entbinden, um Ihre Mitwirkungspflichten zu erfüllen.

Wartezeit im Vertrag

Oftmals enthalten die Verträge eine Wartezeit. Das bedeutet, dass Versicherte einige Monate warten müssen, bis sie Leistungen in Anspruch nehmen können (als typische Wartezeit gilt ein Zeitraum von 3 Monaten, manchmal sind es sogar 8 Monate).

Auch während der ersten Jahre nach Vertragsabschluss bestehen Einschränkungen in der Leistungsbereitschaft der Versicherungen. Abhängig von Versicherung und Tarif sind die Leistungssummen auf 1.000 bis 5.000 Euro in den ersten vier Jahren beschränkt (die sogenannte Summenbegrenzung).

Übersteigt der Versicherungsfall diese Summe, muss die Zahnzusatzversicherung nicht die gesamten Behandlungskosten übernehmen.

Schauen Sie bei den Leistungsbegrenzungen und den unterschiedlichen Leistungsversprechen der Versicherer genau hin: Nehmen Sie eine bestimmte Leistung in den ersten Jahren in Anspruch, könnte die Übernahme dieser Leistung in den nächsten Jahren abgelehnt werden.

Leistung ist nicht im Versicherungsschutz enthalten

Bestimmte Leistungen können vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sein. Wann Ihre Zahnzusatzversicherung zahlt und wann nicht, ist in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen aufgeführt.

Achten Sie hier auf Folgendes:

• Zahnersatz: Werden z. B. Brücken, Implantate, Gebisse oder Kronen übernommen?
• Zahnbehandlungen: Welche Zahnfüllungen werden bezahlt?
• Zahnprophylaxe: Kommt die Versicherung für professionelle Zahnreinigungen auf?
• Nebenbehandlungen: Werden funktionstherapeutische Maßnahmen bei Zahnersatz oder Knochenaufbau als vorbereitende Maßnahme bei Implantaten übernommen?

Da Versicherungen zwischen verschiedenen Tarifen unterscheiden, sollten Sie unbedingt das Kleingedruckte des Vertrags lesen. Tarife für den Zahnerhalt (ZBB + ZBE) beinhalten die Kosten für Füllungen, Wurzel- und Parodontosebehandlungen sowie professionelle Zahnreinigung. Tarife für Zahnersatz (ZAB + ZAE) übernehmen die Kosten u. a. für Kronen, Prothesen, Implantate und Aufbisshilfen.

Keine medizinische Notwendigkeit

Zahnzusatzversicherungen übernehmen nur Behandlungen, die medizinisch notwendig sind. Behandlungen, die lediglich von kosmetischer Natur sind, tragen Zahnzusatzversicherungen nicht.

In diesen beiden Beispielfällen könnte die Zahnzusatzversicherung die Zahlung verweigern:

• Zahnspangen: Kosten übernimmt die Versicherung nur, wenn die Korrektur nicht aus optischen Gründen erfolgt, sondern medizinisch notwendig ist (weil ohne die Zahnspange z. B. die Kauleistung eingeschränkt wäre).
• Amalgamfüllungen: Die Erneuerung trägt die Versicherung nur, wenn alte Füllungen kaputtgehen oder bröckeln. Will man die silbrigen Füllungen aus kosmetischen Gründen austauschen, muss man sie selbst zahlen.

3. Für Betroffene: Ihre Möglichkeiten auf einen Blick

Die Zahnzusatzversicherung zahlt nicht? Wenn Sie den Eindruck haben, dass die Zahnversicherung die Bearbeitung Ihres Falls verschleppt oder das medizinische Gutachten falsch auslegt, können Sie einen Anwalt brauchen. Er kann genau abschätzen, ob die Ablehnung stichhaltig oder anfechtbar ist.

Zahlt Ihre Zahnzusatzversicherung nicht, haben Sie folgende Möglichkeiten:

Dokumentieren

Stellen Sie alle relevanten Unterlagen zusammen: Versicherungsvertrag, Kosten- und Heilplan, Behandlungsbericht, Kopien der Kostenbelege sowie etwaige Korrespondenz mit Versicherung und Zahnarzt, um die gesamte Krankengeschichte zu verdeutlichen.

Widerspruch einlegen

Kontaktieren Sie Ihre Versicherung, fragen Sie nach den Gründen der Ablehnung und klären Sie Missverständnisse auf. Manchmal ist die Versicherung kulant und übernimmt die Leistung.

Wenn sich die Versicherung sperrt: Widersprechen Sie der Zahlungsverweigerung. Prüfen Sie die genannten Gründe. Bezweifeln Sie diese, können Sie das Schreiben durch einen Anwalt prüfen lassen. In Absprache mit ihm können Sie gegen die Ablehnung vorgehen, wenn diese nicht stichhaltig ist. Bitten Sie Ihren Zahnarzt um eine Stellungnahme, um den Widerspruch aus medizinischer Sicht zu belegen.

Ein Anwalt für Versicherungsrecht verfügt über das nötige Fachwissen bei versicherungsrechtlichen Fragen und die Erfahrung in Prozessen gegen Zahnzusatzversicherungen.

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Klage einreichen

Lehnt die Versicherung den Widerspruch ab oder bleibt er nach längerer Frist unbeantwortet, können Sie Klage einreichen. Für Streitigkeiten gegen Versicherungen sind ordentliche Gerichte zuständig.

Vor Gericht ist es ratsam, sich von einem Anwalt für Versicherungsrecht vertreten zu lassen, um die Erfolgsaussichten zu erhöhen und mit der Versicherung auf Augenhöhe zu agieren. Kosten für Gericht und Anwalt sind abhängig vom konkreten Streitwert: Liegt dieser über 5.000 Euro, müssen Sie sich sogar anwaltlich vertreten lassen.

Ombudsmann einschalten

Vor der Einleitung gerichtlicher Schritte kann es sinnvoll sein, den Ombudsmann zur Durchführung eines Schiedsverfahrens zu kontaktieren. Die Schlichtungsstelle der Deutschen Versicherungswirtschaft klärt Rechtsstreitigkeiten zwischen Versicherungsnehmer und der Zahnzusatzversicherung bis zu einem Streitwert von 100.000 Euro.